CAS CLINIQUE : PRÉSENTATION DU CAS DE MME D
Ce cas est représentatif de la plus-value que peuvent apporter les prises en charge en télésoin grâce à EMAA Home. Mme D, 32 ans, souffre de plusieurs pathologies assez handicapantes dans son quotidien. Elle présente une hypersomnie idiopa-thique centrale sévère, une hypothyroïdie, et, au niveau visuel, un kératocône frustre de l’oeil droit.
Elle se plaint de vision floue de près, notamment en fin de journée ou à la fixation prolongée, et d’une importante fatigue visuelle. Elle porte ponctuellement depuis plusieurs années la correction suivante : +0,50(-0,75)1758 / +0,50(-0,75)1808. Sur le plan moteur :
・elle est orthophorique avec une motilité normale, un réflexe de convergence douloureux, un punctum proximum de convergence à 5 cm et une motricité conjuguée douloureuse.
Sur le plan sensoriel :
・son acuité visuelle est à 10/10 P2 aux deux yeux avec sa correction qui semble bien adaptée après réalisation d’une réfraction subjective ;
・l’acuité stéréoscopique est testée à 120” au TNO confirmant la présence d’une correspondance rétinienne normale ;
・ses amplitudes de fusion sont inférieures aux normes (C’25 D refusion 20 D ; D’10 D ; C16 D refusion 10 D ; D4 D), tant en divergence qu’en convergence, de près comme de loin avec un très important inconfort, des sensations de tiraillements et une vision rapidement floue qui signe un recours excessif et précoce à la convergence accommodative ;
・la flexibilité accommodative évaluée au Rock accommodatif est inférieure aux normes (entre 6 et 7 cycles par minute) et la mise en jeu accommodative sur la face 2,00 est particulièrement lente.
Diagnostic orthoptique et projet de soin.
Dans un premier temps, un port constant de la correction optique est recommandé afin d’évaluer la part des signes fonctionnels liés à l’amétropie.Devant la persistance des signes fonctionnels, nous lui pro-posons une prise en charge orthoptique de son déséquilibre binoculaire accompagnée d’un travail de sa flexibilité accommodative. Au départ, elle se rend aux séances en transport en commun, mais, du fait de ses pathologies, elle fait fréquemment des malaises qui la poussent à annuler beaucoup de séances à la dernière minute, elle choisit par la suite de se faire accompagner et après quelques séances plus régulières, elle note une nette amélioration de ses plaintes. Néanmoins, il devient rapidement compliqué d’organiser les déplacements récurrents au cabinet.
Recours et mise en oeuvre du télésoin orthoptique
En réponse à ses difficultés de déplacement, un essai de prise en charge en télésoin est proposé à Mme D à l’aide du logiciel EMAA Home. La première séance avec le casque de réalité virtuelle se déroule au cabinet, ce qui permet d’établir un premier plan de rééducation et de la familiariser avec les différents exercices proposés par EMAA Home, ceux-ci sont décrits brièvement dans le Tableau I. Dans un premier temps, des exercices de vergence en mode personnalisé sont pro-grammés afin de pouvoir l’accompagner progressivement et de la familiariser avec les ressentis attendus. La divergence ne lui pose pas de difficulté particulière lors de cette première séance et elle monte jusqu’à 4D. La convergence est décrite comme douloureuse, une augmentation très progressive du niveau des exercices est donc prévue lors des séances à domi-cile. L’exercice de diplopie physiologique est proposé là aussi en mode personnalisé afin de tester les différentes distances avec différentes tailles de mire tout en assurant la bonne compréhension de l’exercice. Les exercices de motricités conjuguées tel que la poursuite et les saccades sont bien accueillis et Mme D les trouve « confortables » car elle n’est pas déstabilisée par le flou en vision périphérique. Enfin, le PPC est travaillé tout en restant sur une distance éloignée (niveau 1) car cet exercice est pour le moment très inconfor-table pour Mme D.
Il est convenu d’une première série de trois séances en télé-soin qu’elle réalisera chez elle. Pour cela, un casque lui est prêté en échange d’un chèque de caution (non encaissé et détruit à la fin de la prise en charge). Concernant le plan de rééducation, le mode personnalisé est conservé pour la convergence et la diplopie physiologique, ce qui permet de s’adapter à son niveau de fatigue. Le reste des exercices est proposé sur les niveaux 1 et 2 mais pas au-delà, ils sont généralement réussis lors de cette série de trois séances. Lors des séances en télésoin, Mme D. s’installe assise avec les deux pieds bien posés au sol, soit à sa table à manger lorsqu’elle est à domicile ou à son bureau lorsqu’elle est sur son lieu de travail. Elle se connecte via l’interface EMAA du casque grâce à un code patient qui lui a été fourni auparavant et elle peut s’aider d’une notice patient qui regroupe les infor-mations techniques (utilisation du casque VR, navigation dans le logiciel EMAA, connexion au wifi, etc.). Comme au cabinet, au début de la séance, un point en visio est fait avec elle sur ses plaintes, ses améliorations et ses ressentis par rapport à la dernière séance, les échanges ont lieu en temps réel, ce qui permet d’adapter le contenu des séances (Tableau I). Devant son enthousiasme, la rééducation a été terminée par ce biais. La rééducation en télésoin peut être facturée soit en tiers payant intégral ou directement par patient lorsqu’il se rend au cabinet. Chaque séance de rééducation des vergences effectuée en télésoin est cotée acte réalisé en télésoin (TMY) 6,5 pour une valeur identique à celle de l’acte réalisé au cabinet (AMY) 6,5 (16,90€) [2].
Discussion
Le cas de Mme D. est un parfait exemple de l’intégration du télésoin dans le parcours de soin orthoptique du patient. En effet, la mise en oeuvre du télésoin chez cette patiente est tout à fait pertinente puisque Mme D est connue de l’orthoptiste, qu’elle a déjà eu l’occasion d’être rééduquée avec le logiciel utilisé pour le télésoin, que le traçage et la sécurité de ses données sont assurés par l’utilisation d’EMAA Home et que l’orthoptiste peut, le cas échéant, proposer une alternative au télésoin. La communication avec Mme D. a pu être assurée en visio dans la majorité des cas avec une possibilité d’utiliser le téléphone en cas de difficulté de connexion. Du fait de ses pathologies, il y a parfois eu quelques modifications de l’horaire de séance mais cela reste beaucoup plus facile à gérer que les annulations de dernière minute et a permis d’éviter un certain nombre d’annulations sur des créneaux réservés à la rééducation au cabinet.
La prise en charge orthoptique en télésoin a permis d’apporter une réponse adaptée à Mme D. qui présente d’importantes difficultés de déplacement, une santé fragile, des malaises fréquents, une grande fatigabilité, etc., problèmes de santé qui ne lui auraient sans doute pas permis d’investir pleinement une rééducation en présentiel. Avec le télésoin, il lui est plus facile de prévoir la réalisation de la séance sur les horaires de travail et elle, qui est fatigable, apprécie de ne pas avoir à réaliser des trajets hebdomadaires.
Aujourd’hui, ses signes fonctionnels se sont nettement amé-liorés et elle ressent un meilleur confort dans ses activités de la vie quotidienne. Entre chaque série de trois à quatre séances, elle a été revue au cabinet afin de noter sa progression sur des exercices à la barre de prisme, au Mawas et au synoptophore numérique. Bien sûr, la prise en charge a été un peu plus longue que ce qu’elle aurait été pour un patient moins fatigable mais il semble qu’une rééducation au cabinet aurait été d’autant plus allongée en raison des annulations répétées. En ce sens, EMAA Home est un outil qui permet d’assurer une prise en charge orthoptique en télésoin dans le respect du cadre légal tel que défini dans le CSP tout en répondant aux recommandations de bonnes pratiques publiées par la HAS.
Limites du télésoin orthoptique
Il convient toutefois de relever que l’utilisation du télésoin doit pouvoir s’appuyer sur une connexion internet stable permet-tant à la fois la communication avec le patient et l’utilisation du logiciel de rééducation. Bien que la couverture internet en France soit encore inégale, le Plan France très haut débit, initié en 2013, vise à assurer une couverture très haut débit sur l’ensemble du territoire d’ici 2025. De plus, la couverture progressive en 5G devrait permettre d’assurer une alternative au réseau de fibre optique en cas de défaillance. Ces aspects qui peuvent paraître un peu techniques et éloignés de la pratique orthoptique sont néanmoins les bases qui permettront de développer une offre de télésoin orthoptique pérenne.
L’offre de télésoin orthoptique en France reste cependant réduite. Les causes sont probablement multifactorielles et on peut évoquer le fait que la pratique est encore récente et que l’offre de logiciels est pour l’instant limitée.
Mais aussi, le TMY est facturé au même coût qu’un AMY, ce qui ne tient pas compte du fait que les équipements nécessaires à l’activité de télésoin représentent un surcoût pour l’orthoptiste. Le forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation des cabinets (FAMI) peut être perçu annuellement. Une évolution de la valeur des actes TMY pourrait être une piste pour favoriser le développement du télésoin en France. Enfin, une autre piste serait celle de la prise en charge par la sécurité sociale des dispositifs médicaux utilisés dans le cadre du télésoin, ce qui allégerait considérablement le coût pour l’orthoptiste.
